Un Case Report dedicato agli approcci diversi rivolti all’Osteoartrite Bilaterale dell’Anca
Un Case Report dedicato agli approcci diversi rivolti all’Osteoartrite Bilaterale dell’Anca
L’Osteoartirite (OA) è una delle fonti più comuni di dolore e disabilità nel Mondo. Nonostante possa colpire potenzialmente qualunque tipo di giuntura, tipicamente coinvolge anca e ginocchio. Ad oggi c’è un cambiamento demografico non indifferente, il quale punta ad una popolazione più anziana, ciò ha portato ad un incremento drammatico degli impianti prostetici.
Inoltre, il numero totale dell’artroplastica delle giunture è aumentata anche nei pazienti più giovani (al di sotto dei 65 anni di età), questo aspetto potrebbe avere numerose ripercussioni sui costi della salute, in termini di infezioni periprostetiche, malfunzionamento di meccanismi asettici ed usura delle protesi, le quali porterebbero ad interventi di revisione più frequenti nei pazienti più giovani.
In questo senso, una valida opzione terapeutica, utile almeno ad alleviare il dolore e ridurre la disabilità funzionale, potrebbe essere la terapia infiltrativa. Lo stato attuale dell’arte offre una serie di opzioni, come l’acido ialuronico, il Plasma Ricco di Piastrine (PRP) e cellule staminali mesenchimali. Ognuna di queste tecniche ha dimostrato i suoi effetti benefici sul sollievo da dolore ed il recupero di un accettabile libertà di movimento. L’obiettivo principale non è recuperare dall’osteoartrite, ma rinviare l’impianto di una protesi il più possibile. Un’interessante e recente opzione nel trattamento conservativo dell’osteoartrite è l’utilizzo di Cellule Mononucleate del sangue periferico. Diversi studi hanno già evidenziato l’abilità rigeneratrice dei tessuti dei monociti, data la loro capacità di differenziarsi in diverse linee cellulari mesenchimali come osteoblasti o cellule condroblasti.
Case Report
Una 59enne, molto attiva, viene nella nostra clinica ambulatoriale per un dolore bilaterale all’anca. Sul lato destro ha riportato un danno grave, il quale ha causato lo zoppicamento dopo una breve passeggiata. Sul lato sinistro la donna ha parlato di un dolore continuo con alcune limitazioni della libertà di movimento, il quale risultava clinicamente doloroso solo al massimo grado di movimento passivo. Ai Raggi X il soggetto riportava un’osteoartrite del secondo grado della scala Tonnis sul lato destro e di primo grado sul sinistro. La donna aveva già fatto terapia fisica, terapia ad onde d’urto e un trattamento farmacologico con FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei), senza alcun miglioramento dei sintomi e mantenimento di una limitazione della mobilità su entrambi i lati. Visto che la parte destra era meno dolorante, decidemmo di trattare la parte con un’artroplastica totale dell’anca destra e un’iniezione percutanea guidata ai Raggi X di monociti (MonoCytes TissYou Biolofical Company) sull’anca sinistra.
Volevamo valutare i risultati dell’iniezione dei monociti, sebbene il paziente abbia compilato HHOS e HHS unitamente ai questionari sulla qualità della vita (SF 12) prima dell’operazione e dopo 2 mesi. L’HHOS pre operatoria era al 71,3%, mentre quella post operatoria dopo due mesi di controlli era salita al 91,3%. Anche l’HHS è cresciuta, dal 70,65% in fase pre-operatoria al 79% dei due mesi successivi all’intervento.
L’aumento anche del SF12 è stato constatato nei due mesi successivi (per-operatorio: PSC 24,25 e MCS 42,16; post operatorio SF-12 PCS 47,84 e MCS 59,93). Le misure di esito riportate dal paziente riguardanti l’anca sinistra confermano l’assenza di dolore e un completo reintegro. Per quanto riguarda la parte destra abbiamo registrato 100° di flessione dell’anca, 30° di rotazione interna e 45° di rotazione esterna. Inoltre, abbiamo registrato 40° in abduzione e 20° in adduzione. La paziente ha riportato un’ ipotropia muscolare sul lato destro, compatibile con il normale decorso di una sostituzione totale dell’anca a 2 mesi dall’operazione. La stessa però di dice molto soddisfatta con la procedura, asserendo che potrebbe ripeterla in futuro.
Procedura
La procedura è semplice e facilmente riproducibile, consistente in quattro step standardizzati. Non è necessario effettuarla in sala operatoria. In questo caso visto che la paziente era stata operata dall’altro lato per una sostituzione totale dell’anca, abbiamo deciso di effettuare la stessa in sala operatoria contemporaneamente. Il primo passo consiste in un prelievo di sangue periferico di 80-120 ml in una siringa da 60 ml con 5ml di Anticoagulante ACD o 1 ml di eparina sodica 5000 UI/m. Il secondo step consiste nel processare il prelievo attraverso un kit sterilizzato chiuso: l’intero campione di sangue viene iniettato all’interno della prima borsa superiore del sistema. Il circuito di filtri eiene poi attivato dall’apertura dei morsetti. In pochi minuti tutto il sangue scorre attraverso il filtro. Gli scarti vengono depositati all’interno di una sacca secondaria in basso, mentre le cellule vengono intrappolate dentro una membrana.
Il filtraggio avviene attraverso la gravità. Non vengono intraprese azioni che potrebbero alterare le cellule, come la centrifugazione o altro. La tecnologia Monocytes è in grado di scegliere le cellule di sangue in base alla taglia. Le cellule mononucleari con potenziale rigenerativo, vengono recuperate con un delicato contro-lavaggio. Questo ci parto al terzo passo della procedura. I morsetti inferiori e superiori devono esser chiusi al fine di escludere in circuito del filtro. Il morsetto laterale invece resta aperto. 10 ml di soluzione salina sterile viene iniettata attraverso l’entrata inferiore: i primi 2-3 ml devono essere iniettati forzosamente, mentre i rimanenti 7-8 ml con estrema lentezza.
Una volta che l’operazione di lavaggio dei filtri, recuperate il contenuto dalla sacca di raccolta con una nuova siringa. Il quarto ed ultimo passo di questa procedura consiste nell’infiltrazione della giuntura o del tendine che necessita del trattamento. In questo caso, abbiamo proceduto all’iniezione sull’anca sinistra sotto fluoroscopia. Il kit MonoCytes è già disponibile sul mercato. Tutti i componenti assemblati sono realizzati e conformi agli standard ISO 9001:2008, ISO 13485:2003 e 94/42/EEC.
Discussione
Il trattamento delle patologie della cartilagine e dell’osteoartrosi è una delle sfide più importanti per i chirurghi. Il termine ortobiologia sta diventando molto comune in campo ortopedico. Differenti trattamenti rigenerativi iniettivi sono stati utilizzati negli anni, come il PRP (Plasma Ricco di Piastrine) e derivati adiposi delle cellule staminali. Recentemente alcuni chirurghi hanno posto una nuova attenzione sulle cellule del sangue periferico e sulle proprietà rigenerative. Krupps nel 1972 ci conferma quello che Conheim descrisse per la prima volta nel 1867: i monociti del sangue periferico partecipano nel normale processo rigenerativo dei tessuti dei vari organi. I monociti/macrofagi e linfociti esercitano un ruolo cruciale nella crescita collaterale artero-arteriale. Questi ultimi promuovono la crescita vascolare attraverso meccanismi paracrini, incluso il rimodellamento della matrice extracellulare, progenitore endoteliale del reclutamento cellulare, offrendo supporto trofico per il neo-endotelio ed infine la promoziono dell’arteriogenesi de novo.
I macrofagi possono essere sia pro-infiammatori (attivazione M1) che antinfiammatori (M2 attivazione) in base agli stimoli micro-ambientali, così come succede per alcuni linfocifi, inoltre un anti-dogma dei monociti circolanti come multipotente progenitore è stato studiato da Seta. Incartamenti più recenti descrivono il potenziale condrogenico delle cellule mononucleari del sangue periferico. Risonaze Magnetiche ed esami istologici hannovalutato la rigenerazione della cartilagine articolare nei pazienti con lesioni condrali trattate da artroscopia subcondrale attraverso la perforazione seguita iniezioni intra-articolari post operatorie di Acido Ialuronico con e stenza cellule staminali del sangue periferico, sono state completate all’interno di uno studio randomizzato di Saw. I risultati di questo esperimento randomico controllato hanno dimostrato un miglioramento statistico significante nei risultati degli esami istologici e derivanti da risonanza magnetica nei due anni di controllo dei 25 pazienti sottoposti ad iniezione di Cellule Staminali del Sangue Periferico.
Nel nostro caso, la paziente è, dopo un breve periodo di controllo, molto felice dell’iniezione. Non ha riportato alcun dolore durante il movimento dell’anca che ha subito l’iniezione. La stessa ha inoltre riportato un miglioramento della qualità della vita attraverso la compilazione dei questionari appositi. Nessun evento avverso si è verificato dopo l’iniezione e durante il periodo di controllo. I risultati potrebbero essere leggermente influenzati dal fatto che il paziente sia stato sottoposto alla totale sostituzione dell’anca controlaterale. Altri studi, su esperimenti randomici e controllati, sono senza dubbio richiesti per ceritficare l’efficacia e sicurezza di questa promettente tecnica non chirurgica.