La nostra paziente è una pallavolista professionista di serie A, di 24 anni, schiacciatrice mancina. È giunta in osservazione ad aprile 2020, lamentando dolore alla spalla sinistra da circa sei mesi. Il sintomo descritto era un dolore profondo, sordo e intermittente anteriore alla spalla sinistra che saltuariamente irradiava sulla superficie anteriore del braccio stesso e un senso di tensione a livello della loggia infraspinata. I sintomi erano insorti in modo insidioso sei mesi prima, in assenza di traumi acuti.
In precedenza era stata sottoposta a un ciclo di infiltrazioni con corticosteroidi e acido ialuronico con beneficio solo temporaneo, onde d’urto che hanno aggravato i sintomi e un breve periodo di riabilitazione attiva, con iniziale lieve miglioramento della sintomatologia.
Non riferiva sintomi legati al sistema nervoso, non lamentava cervico-dorsalgia, nè instabilità soggettiva alla spalla. Dal punto di vista funzionale lamentava impossibilità di eseguire attività in catena cinetica chiusa in carico sull’arto superiore sinistro e limitazione nell’esecuzione di movimenti veloci overhead. Il gesto tecnico della schiacciata non era eseguibile a causa del forte dolore lamentato. Il dolore era presente anche di notte.
Clinicamente la paziente si presentava con una marcata ipertrofia del deltoide sinistro, con relativa ipotrofia di sovraspinato e infraspinato, scapola sinistra abdotta, lieve ipercifosi toracica.
L’esame dei movimenti attivi ha mostrato la sola limitazione del posizionamento della mano dietro la schiena (hand behind back – HBB) e della flessione orizzontale che riproducevano i sintomi della paziente ed una abduzione completa con arco doloroso nel ritorno a circa 90-110 gradi.
L’esame della forza rivelava una ipostenia 4/5 in tutti i piani di movimento, probabilmente su base antalgica.
Come dimostrazione funzionale la paziente ha mostrato il gesto tecnico della schiacciata (eseguito con dolore 5/10), e l’esercizio di “plank alto”, eseguito con dolore 5/10 per pochi secondi con evidente ipoattività degli stabilizzatori scapolo-toracici.
Contestualmente è stata valutata la stabilità del core: il carico in quadrupedica sull’arto superiore sinistro e su quello inferiore destro (precedentemente operato di ricostruzione di legamento crociato anteriore) dimostrava una significativa alterazione del controllo motorio.
Alla paziente è stata somministrata la scala Dash (sezione sintomi e disabilità nelle Adl e sezione disabilità sport specifica) con score pari a 123.
Alla risonanza magnetica non erano presenti lesioni strutturali della cuffia dei rotatori che richiedessero un trattamento chirurgico invasivo, trattamento inoltre che al momento la paziente non poteva eseguire per impegni con la squadra (fig. 1).
Una diagnosi complessa
Dopo la lombalgia e la cervicalgia, il dolore alla spalla è la terza affezione muscolo-scheletrica più comune, con una prevalenza del 20,9% (5, 6) e un’elevata frequenza negli atleti “overhead”. In particolare, in questi atleti, possono essere molto frequenti la discinesia scapolo-toracica e il Gleno-humeral Internal Rotation Deficit (Gird). È stata rilevata un’elevata prevalenza della discinesia scapolare in un campione di 142 atleti asintomatici (61% negli atleti overhead, 33% negli atleti non overhead) (7). Ciò potrebbe far pensare che alterazioni del movimento scapolare possano essere normali adattamenti richiesti da task specifiche dovute all’attività sportiva. Tuttavia anche in soggetti sintomatici si possono riscontrare alterazioni della mobilità scapolare. In questo caso risulta difficile capire se tale alterazione possa essere causa o conseguenza del dolore alla spalla. A tal fine, Lewis ha proposto un metodo di valutazione detto Ssmp (Shoulder Symptom Modification Procedure) (8). Nella specifica ipotesi che la discinesia scapolare possa essere un fattore contribuente a mantenere il dolore riferito dal paziente, viene posta una correzione passiva alla posizione della scapola (manuale, con taping) e si valutano eventuali modificazioni nel dolore o nel Rom durante l’esecuzione di movimenti dolorosi.
Per Gird si intende una riduzione del movimento in RI della spalla maggiore di 25 gradi, testato a 90 gradi di ABD (9). Il Gird è dovuto a una rigidità delle strutture capsulo-legamentose e muscolari posteriori della spalla e associato anche a una limitazione della flessione orizzontale e può associarsi a una discinesia scapolare (10, 11, 12).
Fase 1: fisioterapia
Data la limitazione di flessione orizzontale e il Gird, abbiamo eseguito una seduta di terapia manuale indirizzata a migliorare il Rom.
Vista la presenza di dolore con Vas > 5/10, la prima fase della riabilitazione è iniziata con un programma di esercizi isometrici e isotonici di attivazione della muscolatura della cuffia dei rotatori, a resistenza elastica e con un dolore massimo di 3/10.
Per favorire l’attivazione muscolare è stato consigliato di eseguire gli esercizi in catena cinetica aperta in piedi, in carico sull’arto inferiore controlaterale.
La resistenza utilizzata era quella in grado di permettere l’esecuzione di 3 serie da 15 ripetizioni di esercizi con dolore massimo Vas 3/10.
Per migliorare la stabilità scapolare sono stati eseguiti esercizi in catena cinetica chiusa, con carico su entrambe le braccia (il carico sul solo braccio sinistro non era possibile), di estensione alternata delle anche.
La paziente ha eseguito gli esercizi giornalmente con carico progressivo per tre settimane, trascorse le quali i sintomi erano migliorati. Si è quindi aumentato gradualmente il carico degli esercizi inserendo task specifiche per il rinforzo del dentato anteriore, del trapezio inferiore e della cuffia dei rotatori. Gli esercizi venivano eseguiti coinvolgendo tutta la catena cinetica (15).
Ora gli esercizi in catena cinetica chiusa potevano esser fatti anche in carico sul singolo braccio sinistro. Dopo un iniziale miglioramento vi è stata una riacutizzazione dei sintomi che è durata qualche settimana (Dash score 111,2).
Fase due: cellule staminali
La paziente richiedeva un “return to play” per agosto e non essendoci il tempo per ristrutturare un programma di load management adeguato si è pensato, insieme all’ortopedico, di procedere con il trattamento con cellule staminali. In data 26 giugno, circa due mesi dopo l’inizio del trattamento conservativo, J. è stata sottoposta al trattamento con cellule staminali attraverso la somministrazione intrarticolare di un concentrato midollare prelevato dalla tibia e un intenso ciclo di fisioterapia, con la necessità di far tornare la paziente in campo dopo pochi mesi.
Per l’infiltrazione intrarticolare di concentrato midollare si è utilizzato il sistema Magellan, con la cannula di aspirazione del sangue contenente otto grandi, lisce fenestrature con bordi smussati, che permettono la delicata aspirazione del midollo osseo con un microtrauma per il paziente, riducendo al minino il rischio di microfratture, lividi e dolore post-operatorio, aspetto dirimente per un atleta professionista che necessita del minor insulto tissutale possibile. Il design, brevettato a drill, incorpora un secondo componente che permette di creare il vuoto e facilitarne l’aspirazione. Le finestrature permettono di prelevare il sangue midollare nel raggio di 360°, garantendo la riuscita del prelievo in tempi brevi. Il prelievo avviene semplicemente in anestesia locale attraverso una mini incisione cutanea.
L’aspirato viene poi concentrato attraverso un apposito separatore e centrifuga, ottenendo fino ad una concentrazione 5-6X delle cellule basali, confermate attraverso caratterizzazione dei markers CD, con una vitalità delle cellule del 97% (13). Il concentrato midollare è stato poi infiltrato nella spalla attraverso il soft point posteriore ed una piccola parte anche a livello del capo lungo del bicipite anteriormente.
Per la riabilitazione si è tenuto conto dell’algoritmo di riabilitazione scapolare descritto da Cools et al. (14).
Fase 3: ancora fisioterapia
Dieci giorni dopo è ripresa la riabilitazione. La terapia manuale diretta a migliorare l’estensibilità delle strutture posteriori di spalla e la mobilità del rachide dorsale è stata eseguita settimanalmente, mentre esercizi graduali diretti all’arto superiore, al miglioramento della stabilità del core e il rinforzo degli arti inferiori veniva eseguito tre volte a settimana.
In breve tempo si è passati da semplici esercizi di reclutamento selettivo di muscoli scapolo-toracici e gleno-omerali a esercizi complessi, sport specifici, con carichi graduali a resistenza progressiva ed elastica, anche eccentrici e pliometrici, a velocità crescente. La resistenza utilizzata era quella in grado di permettere l’esecuzione di 3 serie da 15 ripetizioni di esercizi con dolore massimo Vas 3/10 (circa il 70% della massima contrazione volontaria).
La riabilitazione ambulatoriale si è conclusa rispettivamente 6 settimane dopo l’intervento chirurgico e 5 dall’inizio della riabilitazione.
I movimenti attivi e passivi della spalla erano completi e indolori, lamentava ancora qualche fastidio nelle attività prolungate in catena cinetica chiusa.
Le sono stati forniti tutti i video degli esercizi svolti ed è stata educata a eseguirli costantemente con carico progressivo.
Ad oggi, a sei mesi di distanza, sta conducendo la propria stagione agonistica senza aver saltato alcun match (Dash ha score 4,3).
Bibliografia
1- Mohamed A Imam, James Holton, Saman Horriat, Ahmed S Negida, Florian Grubhofer, Rohit Gupta, Ali Narvani, Martyn Snow. A systematic review of the concept and clinical applications of bone marrow aspirate concentrate in tendon pathology. SICOT J 2017; 3: 58; doi: 10.1051/sicotj/2017039.
2- Caplan AI. Review: mesenchymal stem cells: cell-based reconstructive therapy in orthopedics. Tissue Eng 2005 11:1198–1211 https://doi.org/10.1089/ten.2005.11.119
3- Administration FaD (2017) regulatory considerations for human cells, tissues, and cellular and tissue based products: minimal manipulations andhomologous use.
4- Carola Cavallo, Angelo Boffa, Luca et AL.Bone marrow concentrate injections for the treatment of osteoarthritis: evidence from preclinical findings to the clinical application. International Orthopaedics 2020 https://doi.org/10.1007/s00264-020-04703-wù
5- Lawrence RL, Braman JP, Staker JL, Laprade RF, Ludewig PM. Comparison of 3-dimensional shoulder complex kinematics in individuals with and without shoulder pain, part 2: glenohumeral joint. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Sep;44(9):646-55
6- Mitchell C, Hay E, Carr E. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ 2005; 331
7- McClure P, Tate AR, Kareha s, Irwin D, Zlupko E. A Clinical Method for Identifying Scapular Dyskinesis, Part 1: Reliability. J Athl Train. 2009 Mar-Apr; 44(2): 160–164.
8- Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, et alInter-rater reliability of the Shoulder Symptom Modification Procedure in people with shoulder pain. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2016
9- Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy. 2003 Apr;19(4):404-20.
10- Blanch P. Conservative management of shoulder pain in swimming. Phys.Ther.Sports 2004; 18.
11- Poser A., Casonato O. ”Posterior glenohumeral sDffness: capsular or muscular problem? A case report” Manual Therapy May 2008
12- Thomas SJ, Swanik KA, Swanik CB, Kelly JD 4th. Internal rotation deficits affect scapular positioning in baseball players. Clin Orthop Relat Res. 2010
13- Shapiro S et Al. A prospective, single-blind, placebo- controlled trial of bone marrow aspirate concentrate for knee osteoarthritis. AMJSM 2017 45(1):82-90. Doi:10.1177/0363546516662455
14- Cools AMJ, Struyf F, De Mey K, et alRehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athleteBritish Journal of Sports Medicine 2014
15- Richardson E, Lewis JS, Gibson J, et alRole of the kinetic chain in shoulder rehabilitation: does incorporating the trunk and lower limb into shoulder exercise regimes influence shoulder muscle recruitment patterns? Systematic review of electromyography studiesBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020